医院管理制度：篇一
医院管理参考制度
第一章 安全工作总则
一、为确保医院人员、物资、财产和医院管理安全，保证医院各项工作的顺利进行，根据有关安全工作法规制度，结合医院工作实际，制定本制度汇编。
二、安全工作是医院全部工作的重要组成部分，要贯穿到工作的方方面面，落实到各科室、各岗位、各人员及各项工作之中。任何人员、在任何时候、任何情况下，都要十分重视安全工作，不得有任何的麻痹绕幸心理和疏忽大意。
三、坚持“预防为主”的安全工作方针，在思想上、认识上筑牢安全防线，筑起安全预防坝堤;在物质上、技术上打牢安全防范基础，提供安全预防保障;在人力上、精力上投入安全预防力量、提高安全预防警觉;在制度上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。
四、大力推行安全工作目标管理责任制，将安全工作的目标分解到科、到人，将安全工作的责任落实到人头，建立全方位、全时制的安全工作网络，努力创建平安型医院。
疏忽大意。
三、坚持“预防为主”的安全工作方针，在思想上、认识上筑牢安全防线，筑起安全预防坝堤;在物质上、技术上打牢安全防范基础，提供安全预防保障;在人力上、精力上投入安全预防力量、提高安全预防警觉;在制度上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。
四、大力推行安全工作目标管理责任制，将安全工作的目标分解到科、到人，将安全工作的责任落实到人头，建立全方位、全时制的安全工作网络，努力创建平安型医院。
第二章 安全宗旨和目标
一、坚持安全工作为医院建设、改革、发展服务，为人民群众、广大患者和职工服务的宗旨。
二、全院人员必须牢固树立“安全第一”的思想，坚持以人为本的安全理念，把安全工作放到十分重要的位置，把人的安全放到重中之重的位置，在进行各项工作时保证安全，在确保安全的基础上认真做好各项工作，做到安全和工作“两不误”。
三、安全工作的主要目标：围绕“没有危险、不受威胁、不出事故”的安全工作内涵，努力达到全院年度安全工作实现“五无”即：无我方有责任的政治案件、无我方有主要责任的刑事案件、无我方有主要责任的经济案件、无我方有主要责任的二级以上医疗事故和严重医疗纠纷、无我方有主要责任的行政事故、生产事故、交通事故以及消防、偷(被)盗、食物(药物)中毒、触电、气体泄漏或爆炸、斗欧等严重事故。
四、各科室要按照各自工作范畴和工作责任，做好本范畴内的政治、行政、医疗、生产以及人、财、物和行为安全管理工作，防止各类案件、事故的发生，具体目标是：
1、办公室：年度内无责任性行事故，无影响医院形象和声誉的、影响全院工作有效进行的责任性党政管理工作差错事故。
2、人事科：年度内无人事管理、执业管理、劳资管理、社保管理方面的责任性差错事故和严重纠纷。
3、宣传科：年度内无正反宣传方面的失实、失策、失度责任性差错事故及违反广告法的虚假、误导性广告责任事故。
4、经管科暨行政监察审计室：年度内无经济运行管理和经济考核方面的责任心严重差错事故，无行政监察失察、审计失真、失职、失误、监察不到位导致发生的责任性监察审计差错事故和严重问题。
5、纪检监察科：年度内无授理投诉、接待来访、查办案件和查处问题方面的责任心、人为性严重差错事故以及因此而导致发生的其他连锁事件和严重问题，无对党员、领导干部监督失察而发生的责任心案件及严重问题。[1][2][3][4][5][6][7]
6、司机班：年度内无由我方负主要责任的等级车辆事故、车辆机械事故以及违反交通法规的规定、制度的严重问题，无领导和工作用车方面的严重责任问题。
7、财价科：年度内无现金、资产、帐务管理方面的责任心差错事故，无财务工作人员监守自盗、贪污挪用、私报公款、收支差错导致医院或患者利益严重受损等严重问题，无乱立项目、乱设价格、乱收费用因而导致发生经济责任事故和严重经济纠纷问题，无违反财务法律、法规、制度导致发生的经济案件。
8、总务科：年度内无水、电、气断供及水、电、气机械设备设施方面的责任心严重事故，无物资采购及供应方面的严重差错问题，无采购中收受“回扣”的商业贿赂问题，无在检修、维修方面的生产事故。
9、基建科：年度内无因监督管理不到位出现责任性严重工程质量问题和生产事故，无在工程、维修项目承发全方面收受商业贿赂等问题。
10、保卫科：年度内无因检查、巡查、监控不到位出现被盗、失火及安全生产、人为破坏等方面的责任事故，无保卫人员参与各种不利于治安、安全方面的严重问题。
11、信息中心：年度内无因安装、检查、检修、调试、监控不到位和操作规程、编程不正确发生网络失灵、内部病毒侵害、数据丢失以及信息发布方面的严重错误的案件，无信息工作人员违反法规制度发生治安、安全方面的严重问题。
12、医教科：年度内无因管理、监督不到位发生责任心等级以上医疗事故和严重纠纷，无医务人员违反医疗制度、技术规范和医疗职业道德发生的严重工作差错和责任事故。
13、护理部：年度内无因护理管理不严、执行医嘱不严、护理不到位发生医疗事故和严重医护患纠纷，无护理人员违反卫生法规、护理规则、操作规程和职业道德发生严重责任心差错事故，无因对实习、进修人员管理失控导致发生事故和严重问题。
14、院感科、预防保健科：年度内无因院内感染控制不严、预防不力，导致发生责任性严重感染事故、传染病流行以及医疗纠纷，无因制度不健全不落实和违反操作规程和职业道德，导致发生严重责任性工作差错和严重问题。
15、门诊部：年度内无因违反医学原理和医疗技术操作规范失诊、误诊导致发生责任心严重医疗差错、事故和纠纷，无因违反各项医疗核心制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。
16、住院部：年度内无严重责任性医疗事故和医疗纠纷，无因违反医疗制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。
17、药浴科：年度内无责任性药浴医疗事故和严重医患纠纷，无因洗浴医疗保护措施不到位及药水压力容器使用维护不当发生意外伤害事故，无违反医疗制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。
18、外治科：年度内无责任性外治医疗事故和严重医患纠纷，无违反医疗制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。
19、外科：年度内无责任性手术医疗事故和医患纠纷，无违反手术等级管理制度、患者及家属签字同意制度发生责任性严重工作差错和问题，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题。
20、麻醉科：年度内无违反麻醉技术规范和操作规程导致发生的责任性医疗事故和纠纷，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题。
21、内科及各临床专科：年度内无违反医学原理和医疗规范导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题，无错诊、误诊以及使用违规药品导致发生的责任性严重工作差错和问题，无推销个人或非法使用药品导致发生的其他严重问题。
22、疫病科(传染科)：年度内无违反传染病管理制度造成严重院内交叉感染的责任心医疗事故和医患纠纷，无违反医疗核心制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。
23、急诊科(普通急诊、icu)：年度内无因误诊和工作失职导致发生延误抢救时机造成责任医疗事故和医患纠纷，无违反急诊(急救)制度和违反职业道德发生重大工作差错和问题。
24、放射科、化验科：年度内无因技术性检查错误、诊断错误导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无违反医技检查制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。
25、药剂科：年度内无因错发药和使用过期、不合格药品或对药品不良反应监测不严导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无违反药品管理法规、制度以及职业道德发生严重工作差错和问题，无在药采购过程中发生“回扣”等问题。
26、药剂科(包括药材采购)：年度内无因使用不合格药材、加工炮制不规范、检验不规范导致发生责任性医疗、用药事故和医患纠纷，无违反gpp管理规范、制剂工作制度、职业道德发生严重工作差错和问题，无私自销售药品、私拿药材、药品的严重问题，无制剂生产安全责任事故。
第三章 安全组织和职责
一、医院安全工作在省卫生厅以及有关部门对口指导下进行。在综合安全方面接受卫生厅安全管理部门的指导和检查，在医疗安全方面接受医政部门的指导和检查，在社会安全方面接受辖区政府部门的指导和检查，在社会治安综合治理理方面接受治安部门的指导和检查，在消防、人防、交通安全方面，接受相关对口部门的指导和检查。医院和相关科室、人员，不得以任何借口拒绝上级和相关部门的指导、督导和检查考评。
二、医院成立安全工作领导小组。由院长担任组长，行政副院长和业务副院长分别任副组长，成员由各办公室、人事科、纪检办、财务科、总务科(后勤)、保卫科、医务科、护理部、门诊部、住院部、药浴科等科室负责人组成。
医院安全工作领导小组的主要工作职责是：
(一)及时传达贯彻上级及有关部门关于安全工作的文件、会议、电话、电报精神，结合医院实际，制定工作方案，分工专人抓好落实。
(二)及时研究布置医院安全工作，制定相关安全工作文件和制度，动员和组织全院各科室和各类人员积极参加各项安全活动，完成各项安全工作任务，落实各项安全工作制度，确保正常的医疗、工作、生活秩序。
(三)及时了解掌握医院安全工作形势，发现和研究解决在安全方面的各种具体问题，为医院安全工作提供人力、财力、物力保障。
(四)及时分析总结医院安全工作情况，如实向上级和对口部门汇报医院安全工作情况，认真接受上级部门的检查督导，整改上级部门检查时指出的问题，采纳上级部门提出的意见建议，有针对性地做好医院安全工作。
(五)及时宣传、表扬安全工作先进典型和先进经验，对安全工作成绩突出的集体和个人给予奖励;及时调查研究处理各种违反安全制度的人和事，严厉惩处违反安全制度造成的案件、事故和严重问题。
(一)及时向上级部门报告安全方面的重大事件。
(二)指导医院各安全组织做好安全工作。
(三)搞好责任分工，把安全工作具体事项分工到有关小组、科室和个人，抓好落实。
三、医院安全工作领导小组下设行政安全组、医疗安全组、生产安全组：
1、行政安全组由一名行政副院长担任组长，办公室主任任副组长，组员由办公室、纪检办、人事科、审计科、宣传科、财价科、信息中心等职能部门负责人组成。
行政安全组的主要工作职责是：
(一)负责行政管理方面安全制度的制定、安全责任制的检查、考核、总结、汇报等工作。
(二)负责各种重要文件起草、领取、发放、传阅、办理的安全，严防发生政治性、原则性差错和失误，做到有令必行、有禁必止、政令畅通、令行禁止。
(三)负责查办各种违反党纪、政纪及行业作风纪律、违反职业道德规范的案件和问题。
(四)负责做好人事、劳资、执业资格、职称、人事管理方面的安全工作。
(一)负责做好档案文件方面的安全及保密工作。
(二)负责做好经济运行管理、绩效工资分配、行政监察和审计方面的安全工作，做证审计数字的安全。
(三)负责做好广告宣传、新闻宣传、各种媒体宣传、网络宣传、信息网络管理、医院网站、网页的安全工作，保证网络宣传各硬、软件的安全、有效。
(四)负责医院各类财产、物资、资金、帐目的安全，尤其要注重做好支票、现金、收支方面的安全工作。
2、医疗安全组由一名业务副院长担任组长，医务科主任任副组长，组员由门诊部、住院部、护理部、药浴科、医技、药剂、制剂等科室负责人组成。
医疗安全组的主要工作职责是：
(一)负责医疗管理方面安全制度和标准的制定、医疗安全责任制的签订、检查、考核、总结、汇报等工作。
(一)负责对各种医疗文书(处方、病历、检查单、报告单、医嘱等)的规范化管理，对各种医务数据的统计、归集、分析、汇报，对各种业务材料的起草、整理等，确保医疗文书、数据、文件、材料的安全有效，从机制上有效杜绝各种医疗事故和纠纷的发生。
(二)负责对各项医疗工作核心制度、急救制度、手术麻醉工作制度、医嘱制度、医患谈话制度、护理工作制度、放射工作制度、检验工作制度、药剂管理制度、药品不良反映监测制度、制剂生产安全制度、机械维修保养制度和操作规程的建立和检查落实工作。
(三)负责对各专科诊疗规范和技术标准、护理规范和操作规程的制定和检查落实工作。
(四)负责对门诊、住院工作的安全管理，确保门诊住院工作安全有序进行。
(五)负责对门诊、住院病人的管理，确保病人在门诊、住院时期的人身和个人财产、物资安全。
(六)负责对门诊部、住院部、药浴科等部门使用的资产、机械设备和用品的管理，防止人为的丢失、损坏和发生故障。
(七)及时进行医疗安全工作形势分析，发现问题及时解决，重大问题及时报告。
3、生产安全组由一名主管后勤、保卫工作的副院长任组长，总务科科长为副组，总务科、基建科、保卫科及配电房、锅炉房负责人为组员。
生产安全组的主要工作职责是：
(一)负责后勤保障(包括水、电、气、暖、基建、维修和安全保卫[包括治安、消防、防盗、防灾害事故、外来危险、威胁侵害]等方面的安全管理、规章制度、处置方案[预案] )的制定、检查、落实，使安全保障、安全保卫工作做到有章可循、有据可依。
(二)负责做好对地方政府和治安部门、消防部门、人防部门、环保等部门和组织的协调工作，建立有效的联防、防控、处置机制。〖1〗〖2〗〖3〗〖4〗〖5〗〖6〗〖7〗
(三)负责对各项基本建设、维修工作、检修工作的安全管理，防止发生基建事故、营房塌陷、墙体脱落、围墙损坏、营房设施出现故障和险情的责任性事故和严重问题。
(四)负责对各类物资、机械设备、水、电、气设备的检修、检验、检查工作，发现不安全隐患及时汇报并组织进行维修，保证各类设备、设施的正常运行，保证各类物资的及时供应和安全使用。
(五)负责对全院消防、人防和防盗、防灾及安全生产情况进行检查，检查结果及时汇报并留好资料。
(六)做好对各种压力容器、消防设施、防盗报警设施的保管使用和安全检查工作。
(七)负责制定和签订各年度安全保卫工作责任制并做好检查考核工作。
(八)搞好全院的安全保卫和综合治理工作，有效预防各类刑事案件的发生。
第四章 安 全 教 育
一、医院全体人员要牢固树立“预防为主、安全第一”、“安全责任、重于泰山”、“安全工作、人人有责”、“安全是最大的节约”、“安全是做好一切工作的保证”、“安全工作、从我做起”的思想，把安全工作作为一项十分重要、非常必要、特别紧要的工作，抓紧抓好，抓出成效。
二、要把安全教育工作为做好安全工作的重要前提和基础性工作抓紧抓实。做到在社会上、兄弟单位发生重大安全事故时及时进行教育，在本系统、本单位、本科室出现安全事故、事故隐患、事故苗头时及时进行教育，在国家、省上、厅系统和医院举行重大活动，布置重要工作任务前进行教育，在重要节日(元旦、春节、藏历年、五一、中秋、国庆节)前进行教育。平时要结合工作实际和安全工作开展情况、形势任务及时进行教育。
重点抓好以下几项教育
1、政治安全教育。及时传达党的现行路线、方针、政策，传达贯彻党的代表会议、中央政治局有关会议、全国“两会”、全省党代会和省委全委会议、卫生厅有关重要会议精神，从思想上、政治上、行动上同党中央和上级精神保持一致，防止发生贯彻执行大政方针方面的错误和失误。
2、国家安全教育。医院国家安全工作委员会要定期组织开展维护国家安全、反对“xx”、“西xx立”、“恐怖主义”活动的教育;反对“台湾独立、一中一台”、反对一切外国势力干涉我国内部事务的教育;遵守宪法，维护人民当家作主权力的教育。
3、国防安全教育。及时了解和掌握国际、国内发生的重大事件，坚持和平发展主题，坚持维护国家主权和领土完整。
4、法制教育。按照上级和医院安排，坚持不懈地抓好“普法”、“依法治理”教育工作，不断增强法制意识。尤其要抓好对各项卫生工作法律法规、特别是有关卫生安全的法律法规的学习教育。每年组织一次以上的法律知识考试，巩固和扩大教育成果。
5、正反典型教育。及时通报社会上和兄弟单位发生的有教育意义的典型案件，结合医院实际进行针对性教育，汲取别人的教训，促进自身的安全。对在安全工作中做出显著成绩的科室和个人的事迹要及时宣扬，并予以奖励表彰。
6、普遍性教育与即时教育、个别教育。利用晨会(周会)、全院职工大会开展普遍性教育，安排布置、总结安全工作任务，分析安全工作形势，宣教安全工作制度。对发生的安全事故及重大事故隐患，进行即时教育，指出做好安全工作的重要性，提出相关具体要求;对不安全的具体人、具体事，要找有关责任人(包括直接责任人、管理责任人、相关责任人)进行谈话教育。普遍教育由院安全工作领导小组组织实施，即时教育由安全组或科室即时组织进行，个别教育由院领导、科室负责人或指定人员进行。教育情况做好记录，做为检查考核依据。
四、院办公室、宣传科和医教科要认真做好安全宣教工作，采取印发安全宣传材料、简报、信息、网络、专栏宣传等多种形式，及时宣传安全工作方面的做法和经验，及时进行典型案例和剖析和宣传，营造良好的安全工作舆论氛围。
第五章 安 全 责 任
一、全面推行安全工作责任制。医院年度综合目标管理责任书中要有安全方面的条款，结合年度工作一并进行考核。保卫科每年要制定《综合安全工作责任书》，由主管医院安全工作的院领导与科室负责人签订，年底进行专项考核，考核情况向全院通报，并与工资、奖金和评比工作挂钩;保卫科同时要制定并与院内住户签订《院内住户安全责任书》，把住户的安全责任落实到户主，实行目标责任管理。
二、实行管行业必须管安全“一岗双责”的责任制。院主管领导对全院安全工作负总责，分管行政的领导对医院行政安全负直接领导责任，分管医疗的院领导对医疗(含医、护、技、药)负直接领导责任，分管后勤保卫的院领导对全院的安全生产、综合治理(包括消防、人防、防盗、防意外不法侵害、社会治安综合治理等)负直接领导责任。各科室负责人对本科室的安全工作负直接领导责任。每个岗位工作人员对本岗位工作(包括所管理、使用的设施、设备、用品、文件)负直接责任。个人安全由个人负责。
三、公共安全责任。凡在院内因工作原因造成意外伤害、工伤、不法侵害、无法抗拒的自然灾害、危险、威胁，医院承担相应的责任;但由于个人执行规章制度不力、麻痹大意造成的损失和伤害，医院只承担附带责任，对个人的责任要进行追究并严肃处理。
一、责任分类：
1、院内发生安全事故、严重隐患、严重工作差错、严重问题的安全责任，按照百分比划责任。100%负责的为全部责任，51%以上的为主要责任，49%以下的为次要责任，50%的为对等责任。
2、领导责任分为集体领导责任、主要领导责任、次要领导责任、直接领导责任、间接领导责任、指导责任。
①集体领导责任。为宏观性、广义性责任，代表医院单位和领导班子，一般适用于学习、教育、思想工作不力方面，不做为奖罚和划分具体责任的依据。
②主要领导责任。属于行政、业务方面的安全事故和问题由医院法定行政主管(法定代表人)所负的责任;属于党建、精神文明建设方面的安全事故和案件由医院党委主要负责人所负的责任，此项事故的处罚具体由上级部门或执法部门实施。
③次要领导责任。属于在宏观管理、集体决策中只有参政权、没有最后决策权的副职或参与人员应负的责任，次要领导责任是由主要领导责任派生的，但对主要领导责任程度的确立产生直接影响。必要时，主要领导责任和次要领导责任也可以以百分比来划分和确认。
④直接领导责任。指因为领导决策失误或指挥错误管理不到位或忽于管理导致事故、案件发生所承担的责任，属于领导直接主持操作发生的事故，直接领导责任也可以转化为直接责任。
⑤间接领导责任。指直接领导责任人的上级领导或下级领导或配合完成某项任务的事故责任人。间接领导人在完成某项任务中分管负责某一部分的工作出现失误，可负部分直接领导责任。
⑥指导责任。在工作上没有隶属关系的领导，在工作指导过程中发生事故而应承担的责任。在没有直接或间接领导参加的情况下，如果双方有协议或委托，指导责任也可以上升为直接领导或间接领导责任。
3、直接责任、间接责任、主要责任、次要责任。
⑦直接责任。指直接从事某项工作、保管使用某项设备、用品失职或直接事故或案件的当事人应当承担的责任。例如：主刀医生发生的手术差错事故、麻醉师发生的麻醉差错事故;内科医生本应进行化验检查而未进行盲目做出错误的诊断结论造成患者健康伤害的医疗事故;外科(外治)医生不做放射检查盲目做出错误的诊断结论并进行治疗给患者健康造成的伤害事故;医技人员不懂装懂得出错误检查结果导致治疗错误发生的医疗事故;护理人员拒不接受患者合理要求态度恶劣导致发生的医患纠纷;药剂人员错发药品导致发生的药物不良反应事故;采购人员明知是假劣药品、药材、用品仍然采购的问题以及所造成不良后果和影响;压力容器操作人员违反规程操作发生的爆炸事故;水电气工作人员知道管道、电路、汽具有故障经安排不及时进行维修继续使用发生的故障和伤害;保卫值班人员擅离职守导致不法分子钻空子发生的刑事案件和盗窃案件、火灾;接受红包、回扣、商业贿赂的当事人;财务人员私挪公款、监守自盗、虚报冒领;出纳因责任心不强造成的公款丢失、被盗;收费人员发生较大数额的多收、少收费用问题;财务和医疗统计人员因统计错误导致发生的重大工作差错;传染病直报人员发生错报、漏报、误报问题;信息管理人员未经领导或宣传部门同意发布错误信息造成的不良后果和影响，保管人员因保管不当造成贵重物品(包括工作用电脑、电视、办公用品等)丢失损坏;秘书未经领导批准发布错误文件造成严重工作差错、失误;文印员不守保密规定造成人为的失泄密;通讯员领、发文件人为丢失给工作带来不良后果;档案员传阅文件失误造成重要文件遗失;人事因违反人事工作纪律造成人事(包括执业、职称、聘用合同)等方面的工作错误、劳动纠纷;行政监察审计因监察审计不到位、不及时，使有关经济、行政问题未能及时发现而发生案件或严重问题;经济管理因核算错误造成经济纠纷;纪检因不及时如实查办案件或弄虚作假造成处理失策引发矛盾和纠纷;司机因严重违反交通规则或操作规程或检查保养不到位导致发生车辆事故等等，当事人都要对其负直接责任。
⑧间接责任。由两人以上共同完成某项工作发生事故和问题，从属或配合完成人员应承担的责任。
⑨主要责任。在发生的事故、案件、严重工作差错、严重安全隐患、重要问题中，该事故、案件的直接负责人、当事人在行为上有主要主观错误，应负主要责任，主要责任人可以是一人，也可以是多人。例如：因医生误诊开出错误处方导致发生医患纠纷，医生在诊断方面应负主要责任、药剂人员在处方管理不严方面应付主要责任，医生在诊断时使用了错误的化验结果，化验人员也化验方面要负主要责任。
⑩次要责任。在发生的事故、案件中，负主要责任的从属、协助人员或事故的另一方也在一定程度上有责任，可负次要责任。如发生盗窃案件，策划和直接参与盗窃人员负主要责任，而窝囊脏物或知情不报人员也要承担次要责任。
二、发生自然灾害、不可抗力发生的侵害、火灾、水灾等，属于管理、建设方面的原因导致受到不应有损失和不应有侵害的，也应从管理、建设方面追究有关人员的责任。
医院管理制度：篇二
为了加强对医院的科学管理，建立正常工作秩序，改善服务态度，提高医疗护理质量，防止医疗差错事故，使医院工作适应社会主义建设的要求，在总结试行《医院工作制度试行草案》的基础上，重新修订了《医院工作制度》。各级医院可根据本制度的原则要求，结合具体情况，制定工作细则。
一、医院领导干部深入科室制度
1.领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
2.深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。
3.院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。
4.院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
二、会议制度
1.院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。
2.院周会：由正、副院长主持，科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
3.科主任会：由正、副院长主持，科(室)主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。
4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。
5.科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。
6.护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。
7.门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
9.工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。
三、请求报告制度
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告：
1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时;
2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时;
3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时;
4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时;
5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时;
6.重大经济开支报批时;
7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时;
8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时;
9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
四、院总值班制度
1.院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。
2.负责检查夜间工作人员的工作情况。
3.做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。
五、卫生工作制度
1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。
2.宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。
3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。
5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
6.有计划地植草、种树，美化环境。
7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化处理。
六、病案管理制度
1.医院必须建立病案室，负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。
2.门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。
3.本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。
4.住院病案原则上应永久保存。
七、医疗登记、统计制度
1.医院必须建立和健全登记、统计制度。
2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。
门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。
医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
3.医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫生行政部门。
八、医学图书管理制度
1.图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。
2.凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。
3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。
4.必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。
5.图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。
6.建立图书目录索引卡片，方便查阅。
7.图书室必须保持清洁、安静和应有的照度(不得低于50勒克习)。有条件的医院图书室和阅览室应分别开设。
8.密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。
九、进修工作制度
1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。
2.医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。
3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。
4.进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。
5.医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。
6.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。
7.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。
十、赔偿制度
1.因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。
2.凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。
3.遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。
十一、传达、门卫制度
1.住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的姓名送交传达室。传达室要建立并管好住院病员一览表，按探视制度准予探视。
2.传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度，又要热情接待，态度和蔼，文明礼貌。
3.凡出入医院住院部的人员按规定配带证件;出、入院凭出、入院通知单;陪伴凭陪伴证。危重探视凭病危通知。门卫有权查验有关证件。
4.凡住院病员和陪伴人员携物品进院、出院时(凭放行证)，必须经过检查后方可放行，否则传达室有权查问或扣留。
十二、入、出院工作制度
1.病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，公费医疗证，记帐单(自费者按规定预交住院费)到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。
2.病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。
3.病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
4.病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。
5.病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。
十三、住院处工作制度
1.出入院病员统由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。病房不得擅自收住病员。急诊室不得开具慢性病员住院证。
2.各病区可保持1—2张急诊床位。
3.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。
4.热情接待入院病员，核对入院证件。对当日可以入院的病员，应详细登记住院卡片及病历首页。对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。
5.对外省、市来住院者，需经省、市卫生厅、局介绍，并事先和本地卫生行政部门联系，经同意后安排入院。不符合上述手续的，一般不予接待。
6.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具帐单。病员或家属来住院处结清后，将帐单交其拿回病区办理出院手续。
十四、探视、陪伴制度
1.探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证(牌)，每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。
2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。
3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。
4.探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。
5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
十五、急诊室工作制度
1.各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。
2.对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
3.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
4.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。
5.急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
6.遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。
7.急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。
附：急诊范围
凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。例如：
1.急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。
2.突然之急性腹痛。
3.突发高热。
4.突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。
5.有抽风症状或昏迷不醒者。
6.耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。
7.眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。
8.颜面青紫、呼吸困难者。
9.中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。
10.急性尿闭者。
11.发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。
12.烈性传染病可疑者。
13.急性过敏性疾病。
14.其它经医师认为合于急诊抢救条件者。
上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。
十六、抢救室工作制度
1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。
2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
4.每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
8.每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。
十七、急诊观察室制度
1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。
2.各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。
3.急诊值班医师早晚各查床一次，重病随时。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。
4.急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。
6.急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。
十八、门诊工作制度
1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科(特别是内、外、妇产、小儿等科)应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。人员调换时，应与医务科或门诊部共同商量。
3.门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力。
4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。
科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。
5.对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。
6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。
7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。
8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。
9.加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。
10.门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。
12.门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员的负担。
13.对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。
十九、挂号工作制度
1.门诊病号，应先挂号后诊病(危重抢救例外)。
2.挂号室分科挂号(病儿先预检后挂号)，开诊前半小时即应挂号。
3.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，留下复写卡片入档。复诊病员收下挂号证，找出病历，分别送至就诊科室。
4.复诊病员遗失挂号证者，应代为查阅卡片，找到门诊号码，抽出病历，送至就诊科室。
5.同时就诊两个科室或转科病员，重新挂号，会诊例外。
6.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。
7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。
8.下班前取回当日就诊病历，依次上架。
9.按病历号将各种检验报告贴到病历页上。
二十、处方制度
1.医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
2.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
3.有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。
4.一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。
5.处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。
6.处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。
7.药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部(省、市、区卫生厅局)颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。
8.处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(g)毫克(mg)毫升(ml)国际单位(in)计算;片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
9.一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。
10.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
11.药剂师(药剂士)有权监督医生科学用药，合理用药。
二十一、注射室工作制度
1.凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。
2.严格执行查对制度，对病员热情、体贴。
3.密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。
4.严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。
5.准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
6.室内每天要消毒，定期采样培养。
7.严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。
二十二、治疗室制度
1.经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。
2.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
3.各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
4.毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。
5.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
6.无菌持物钳浸泡液每天更换一次(器械消毒液)，头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持七十五度。
7.已用过的注射用具要随手清理、清点，每日同供应室对换。
8.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。
二十三、换药室制度
1.严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。
2.除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)超过三天重新消毒。
3.器械浸泡液每周更换两次。
4.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。
5.特殊感染不得在换药室处理。
二十四、病房管理制度
1.病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。
2.定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。
3.保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。
5.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
6.医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。
7.病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。
8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
9.定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。
10.病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。
附1：病房工作人员守则
1.对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病的信心。
2.对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。
3.有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。
4.不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。
5.在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。
6.有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他病员。
7.对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑;术后要告诉病员良好的转归情况，使其安心休养。
8.合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。
9.保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时洗扫，保持清洁卫生。
10.按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养生活。合理地组织病员参加文娱活动。
11.重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决。
附2：住院规则
1.住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。
2.住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。
3.住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改;院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。
4.住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药;也不得随意到院外购药服用。
5.住院病员未经许可不得进入诊疗场所;不得翻阅病案及其他有关医疗记录。
6.住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。
7.住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。
8.住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。
9.为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。
10.住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。
11.病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。
二十五、病历书写制度
(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
(三)门诊病历的书写要求：
1.要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(四)住院病历的书写要求：
1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3.病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
10.凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
12.出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记
载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
二十六、查房制度
1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。
3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4.护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
5.查房的内容：
①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。
②主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听病员的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效
果;决定出、转院问题。
③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病员饮食情况;主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。
二十七、医嘱制度
1.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
6.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二十八、查对制度
(一)临床科室
1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入;输血时须注意观察，保证安全。
(二)手术室
1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
(三)药房
1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
(四)血库
1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
(五)检验科
1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4.检验后，查对目的、结果。
5.发报告时，查对科别、病房。
(六)病理科
1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4.发报告时，查对单位。
(七)放射线科
1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3.发报告时，查对科别、病房。
(八)理疗科及针灸室
1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
(九)供应室
1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2.发器械包时，查对名称、消毒日期。
3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
(十)特殊检查室
(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3.发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
二十九、会诊制度
1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。
4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
三十、转院、转科制度
1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2.各省、市、自治区级医院病员(包括门诊病员)需转外地医院治疗时，应由所在医院科主任提出，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。
3.病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。
4.病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。
三十一、病例讨论制度
(一)临床病例(临床病理)讨论
1.医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。
2.临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
3.每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
4.开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。
5.临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
(二)出院病例讨论
1.有条件的医院应定期(每月1～2次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2.出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。
3.出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。
①记录内容有无错误或遗漏。
②是否按规律顺序排列。
③确定出院诊断和治疗结果。
④是否存在问题，取得那些经验教训。
4.一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。
(三)疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
(四)术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。
(五)死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。
三十二、值班、交接班制度
(一)医师值班与交接班：
1.各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
2.值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
5.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
6.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
7.值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
8.每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
(二)护士值班与交接班：
1.病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。
2.交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。
3.病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数;新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;送留各种检验标本数目;常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
4.晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。
5.早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
(三)药房、检验、放射等科室、应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。
三十三、护理工作制度
1.新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天;体温在37.5℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次(七岁以下小儿酌情免测血压)。其他按常规和医嘱执行。
2.病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。
特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。
派专人昼夜守护，严密观察病情变化;备齐急救器材、药品，随时准备急救;制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。
一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。
卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录;密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次;认真做好晨、晚间护理;根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。
二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。
适当地做室内活动，生活上给予必要的协助;注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。
三级护理：一般病员。
在医护人员指导下生活自理;注意观察病情。根据病情参加一些室内、外活动。
附：死亡病员料理事项
1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理。
2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。
3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。
4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。
5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。
6.整理病案，完成护理记录。
三十四、隔离消毒制度
(一)一般隔离消毒要求：
1.传染病房与一般病房(或其他建筑物)应当保持一定距离或有严密的隔离措施，以防止交叉感染。传染科、结核科和小儿科，均应设有单独的出入口。小儿科门诊，应设有专人进行预检，遇有传染病可疑者立即隔离。
2.医院的手术室、分娩室(产房)、婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等，均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。
3.传染病房应备有单人房间，以便收容需要观察的病员。
4.传染病员所住的病房，应按时进行消毒;用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。
5.传染病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。
6.工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，在传染病房应穿隔离衣、戴工作帽和口罩(条件许可时应穿特备胶鞋)，但不得穿出传染病房。接触病员后应及时洗手。
(二)门诊防止交叉感染：
1.门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。
2.在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离，进行消毒，并根据情况将患者送入传染病院、传染病房或隔离病室。
3.传染病员离开或死亡后，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒(方法视病种而定)。
4.传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一就诊病员，必须经过初步检查后才能挂号，可疑者进行隔离处理。
5.放射线科及理疗科应将门诊及病房病员的治疗和检查时间严格分开。
6.病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。
7.门诊应设肠道传染病员的专用厕所。
(三)住院防止交叉感染：
1.接诊室(住院处)：
①病员进入病房前应根据情况沐浴或擦澡(危急病员须先行抢救，以后在病房内进行)、理发、剪指甲。
②病员进入病房前应测体温，如遇发热的病员应判明发热原因。决定是否进入病房或入隔离室待查。
③病员的服装应进行清洁处理，如条件许可，病员更换的鞋、袜、衣、裤不得与医院准备之干净服装接触。
④无接诊室或住院处者可在进病房后当日进行卫生清洁工作。
2.病房：
①病员在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。
②病房经常保持整洁，住院病员应按期沐浴或擦澡、理发、洗头和剪指甲等。
③患者用过的便盆、便壶应进行消毒，有传染病的患者(如滴虫阴道炎、肠道寄生虫病、肠道传染病等)应固定使用。脸盆、澡盆，每次用后应及时擦洗与消毒。
④患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。
⑤被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤。必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。
⑥患者的衣服、被单、枕套等应定期更换，必要时随时更换。
⑦有传染病可疑的衣物或污脏之大衣、毛毯、被褥、枕套及报纸、书刊等应用日光曝晒或用其他方法消毒。
⑧打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具，应严格分开。
3.传染病房(或隔离病室)：
除严格执行病房的各项有关规定外：
①传染病房的设立应尽量集中，不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内。
②遇有急性传染病，应暂为隔离，并尽快转送传染病院，当地无传染病院的应按急性传染病隔离措施处理。
③每一病房只能收治同一病种的传染病员，如确有困难，可安排在病房的一角，用屏风隔开，同时实行床边隔离。
④患者不能随意离开病房。得到医师许可者，可在指定范围内活动。
⑤传染病患者一般禁止探视，特殊情况须经医师或护士长决定。
⑥进入传染病房须穿隔离衣，遇不同病种应更换隔离衣。
⑦胃肠道传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。
⑧传染病房的地面和墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须作终末消毒(处理方法视病种而异)。
⑨工作人员应定期进行大便培养、大便常规检查、咽喉培养。工作人员患有传染病，特别是呼吸道传染病，须隔离观察，直至检疫期满为止。
(四)病员衣物用品污物清洗消毒：
1.污物应放置于指定地点，污物箱、痰杯等应带盖，并经常消毒。处理人员应注意安全，避免感染。
2.各种污物应经指定路线送出。传染病房的垃圾、痰及大便纸，一律焚毁。脓、血污染的敷料应用可靠的方法进行消毒，必要时可焚毁。一般病房垃圾可倒入带盖垃圾箱内。
3.化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体及接种动物的处理，均应严格遵守隔离消毒制度。
4.传染病房污衣、被服等必须包好，再送洗衣房，先经过浸泡消毒冲洗后，再进行煮沸消毒。
5.洗衣房应将有传染性的衣物、被服等附上明显标志，与一般衣服分开放置和处理。
6.芽胞细菌(破伤风、炭疽、气性坏疽等)感染患者的衣物应用间歇灭菌法消毒。
7.供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开，凡经传染病员或可疑者使用过的医疗器械应包好并有鲜明标记，及时进行单独消毒处理。对高压消毒器应每次进行指示剂消毒效果检查，定期进行细菌培养测定。
8.对洗净消毒过的衣物、被服，定期作采样细菌培养，并登记备查。
9.医院的洗衣房应建立安全制度。
三十五、病房小药柜管理制度
1.病房小药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
2.病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。
3.定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。
4.毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。
5.药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。
三十六、预防保健科工作制度
1.协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训提高基层卫生技术人员。
2.积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。
3.指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的消毒隔离、家庭病床及访视工作。
4.指导并担任本院和地段的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇女病，儿童病的普查普治工作。
5.负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。
6.建立并管理好职工病案。
7.保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。
三十七、中医科工作制度
1.各医院都要设立中医门诊，开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。
2.医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
3.中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医或中西结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
4.对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。
5.承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
6.积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。
7.有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。
三十八、分娩室工作制度
1.分娩室每日二十四小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩室。
2.分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。
3.工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。
4.值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。
5.严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。
6.分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。
7.接产后，接产人员应及时，准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
8.产妇在产后留分娩室观察一小时，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、手圈、点眼等，送婴儿室。
三十九、婴儿室工作制度
1.婴儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气消毒。
2.本室工作人员必须是无传染病者。工作人员须定期做喉部细菌培养，以便检出带菌者。新工作人员经体格检查，合格者才能进入。非婴儿室工作人员不得入内。婴儿室谢绝参观。严禁家属到室内探视新生儿。
3.工作人员进婴儿室前应戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。每次护理新生儿前后，应洗净双手。
4.婴儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。
5.新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。
6.发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发绀及其他异常情形时，应在可能范围内予以处置并立即报告医师。新生儿应逐日称量体重，生后2～4天口服或接种卡介苗。
7.婴儿室内的器械、物品均应固定专用。
8.每次交接班除书面报告外，要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清楚，并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。
9.新生儿使用热水袋，温度不宜超过摄氏49度。热水袋应加布套，切勿贴近新生儿身体以免烫伤。
10.婴儿室沐浴盆每日消毒一次。在面盆不足时，用过一次，应用肥皂手巾擦洗清洁。有条件的医院最好每天沐浴。
11.婴儿室应备有必要的抢救药品和器械。
医院管理制度：篇三
会议制度
1、院周会：由院长主持，副院长、各科负责人及其他二层骨干参加。每周一次，传达上级指示，汇报研究及交流医疗、管理等工作情况，小结上周工作，研究和安排本周工作。
2、科周会：由科室主任主持，全科人员参加。每周一次，传达上级指示，本周各项制度和工作人员职责的执行情况，总结、研究和布置工作。
3、护理工作例会：由护士长主持，全体护士参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。
4、门诊例会：由业务院长主持，所有在门诊工作人员参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
5、晨会：由住院部主任或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接-班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
首问负责制度
1、为进一步加强职工的作风建设，改进服务态度，提高服务水平，结合乡镇卫生院管理活动的实际制定本制度。
2、首问负责制是指最先受理病人或家属咨询的本院职工为第一责任人，负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出的医疗服务项目、办事程序以及寻医问药等各类问题，为病人提供优质的服务。
3、适用于全体职工(含工勤人员)。
4、凡是接待来院就诊人员及陪护人员的第一人为首问责任人。
5、首问责任人对询问者要热情接待，做到文明礼貌、热情大方、使用文明用语，禁用服务忌语。
6、对咨询和所办事宜属于自己职责范围的，首问责任人应认真解答，做到一次性解释清楚，对能及时办理的，应当及时办妥;对手续不全的，应一次性告知有关事项。
7、对咨询和所办事宜不属于自己职责范围的，首问责任人应主动告知并引其到其他工作人员解答办理，并尽自己所能给予指导和帮助。
8、严禁敷衍塞责、推诿扯皮、置之不理的的现象发生。对制度不落实、病人意见大的，甚至引发医疗服务纠纷的，每人次罚款50元。
病案管理制度
1.医院必须建立病案室，并配备病案管理的兼职人员1名。负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。
2.门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。
3.本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经业务院长批准，可以摘录复印病史。
4.住院病案原则上应永久保存，至少保存30年。
差错事故登记报告处理制度
1.各科室内均应建立差错事故登记制度，建立差错事故及医疗服务投诉登记本。对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验。
2.发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告业务院长，对重大事故，做好善后工作。
3.对已发生的事故应严肃处理。
岗前教育制度
为了加强医院新招聘的工作人员上岗前的教育管理工作，提高他们的政治业务素质，更好地适应其工作需要，实行岗前教育制度。
一、对于新招聘工作人员和临时工上岗前必须进行岗前教育和培训，对于在职职工调换工种时，也必须进行转岗前的教育，以便了解医院和本岗工作情况，切实完成好本职工作。
二、新招聘的工作人员，必须具备相应的专业技术资格和一定的实际工作能力。
三、对于新招聘不具备相应专业技术资格的人员，必须经过医院所需专业的脱产岗前专业培训，取得相应的专业文凭和资格方可上岗。
四、岗前教育由业务院长会同有关科室，根据新进人员的具体情况，采取多种形式进行，并有记录可查。
五、岗前教育的主要内容
1、介绍医院的基本情况和有关规章制度。
2、学习医务人员医德规范。
3、对其将要从事的工作进行介绍，提出具体要求，明确其岗位责任制。
六、积极配合劳动人事部门对大中专毕业生进行“入门培训”工作。
集体审核工作制度
为加强医院廉政建设，坚持勤俭办院的方针，抵制各种不正之风，对经营活动过程实行集体审核，以保证医院管理合法有效，保证国家财产完整安全，根据国家审计条例和上级有关规定，特制定集体审核制度。
一、内部审核由院委会集体进行，较大项目扩大到主要技术骨干，重大项目报卫生局审批。内部审核的主要任务是：根据国有的财政法规和财经政策及医院各项规章制度，对医院经营活动、财务收支、财产、物资实行审计监督。为领导加强合法使用人财物提供决策依据。
二、对财力收支进行按期审计。在审计时，要参照财政政策标准，医院内部的定额目标管理，并结合社会调查，开展审计工作。
三、大型医疗仪器的投入和产出，开展社会和经济效益审计、促进提高设备的使用效益。
四、开展药品、卫生材料等购、销、存过程的审计，通过审计监督，加强商品流通领域的管理。
五、凡水、电、土建维修工程在一定数额以上的项目，根据计划和施工的原始资料，通过审计后才能付款。
劳动纪律
1、全院所有工作人员，必须服从领导安排，不得无理取闹和挑剔工作。工作人员上班时要衣帽整洁，仪表端庄，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿软底鞋，不得穿高跟鞋和响底鞋。
2、工作人员上班时必须坚守岗位，做好本职工作，做到不办私事，不会客，不聊天，不带小孩，不在工作场所抽烟、吃饭。
3、工作人员必须按时上下班，不得迟到早退，不得擅离职守，防止各类医疗差错、纠纷、事故等责任事故的发生。
4、严格请销假制度，不得捎口信请假和擅自超假，否则作旷工论处。
5、工作人员之间，医患之间不得发生争吵，打架，医务人员不得训斥病人，做到对病人主动，热情，态度和蔼，言语和气，解释耐心，有问必答，不说粗活、脏话。
6、每个工作人员必须爱护公物，严格操作规程，做到不损公肥私，不把集体财物居为已有，不私自偷电，不在工作场所用电炉煮食品，不侵占集体利益。
7、医护人员进入病房要说话轻，走路轻，开门窗轻，各种检查操作轻巧、正规，关心体贴病人。
8、工作人员要廉洁行医，不接受病陪人礼物礼品，不开“人情方”、“人情假”、“人情诊断证明”。
9、全院工作人员必须按时参加各种政治、业务学习及会议，不得迟到早退或缺席。
10、院总值班对每次全院职工大会、政治、业务学习做好检查纪录，不定期检查责任制落实情况。
赔偿制度
1.因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使医院财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。
2.凡属使用太久以及在抢救病员时损坏器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。
3.遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。
请示报告制度
凡下列情况，必须及时向院领导或市卫生局请示或报告：
1、严重工伤，重大交通事故，大批中毒，甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时;
2、凡重大手术，首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品首次临床应用时;
3、发生医疗事故或重大差错，损坏或丢失贵重仪器设备，贵重药品，发现成批药品变质时;
4、危急病员需要手术而病员所在单位的领导和亲属不在时;
5、收治涉及政策法律和有自杀迹象的病员时;
6、发生政治问题，各种匿名信、匿名电话和行凶破坏迹象时;
7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会议时;
8、职工外出进修学习时;
9、门诊有关科室停诊时;
10、病人住院期间自行走失或出现逃帐，有关科室应及时报告并采取相应措施;
11、调整或提高某些项目收费标准时;
12、职工请、休假时;
13、增补、修改医院规章制度和技术操作规程时;
14、其他未尽事宜需请示报告时。
卫生工作制度
1、把爱国卫生运动列入卫生院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或领导小组，每年至少开会四次。
2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。以灭鼠为中心，科学除害，降低蚊、蝇、鼠等病媒生物虫害密度。在绿化带和建筑物周围每五十米设立一个永久性毒饵灭鼠站。定期清理阴沟，清除污泥浊水，保持下水道畅通且经常对厕所、水沟喷洒药物。使医院成为当地“除四害、讲卫生”的模范单位。
3、全院道路、公共场地、医疗及工作用房四周等由行政院领导派清洁工人坚持天天扫，保持清洁;职工住宅环境卫生实行挂牌，做到每栋有负责人督导;各科室室内卫生责任到人，责任明确，制度落实，坚持勤打扫，保持干净无死角。室内各种物品存放有序，摆设整齐，宣传美化设施规范化，做到墙上无污迹无乱张贴，无蜘蛛网，地面无垃圾，无污水污物，无痰迹，门窗桌椅无灰尘;所有工作人员必须指定地点倒垃圾，且生活垃圾与医用垃圾分开;院内杂物堆放整齐有序，楼房住房要讲究卫生，严禁向楼下扔果皮纸屑，影响公共卫生;院内严禁养猪、养狗、养公鸡、母鸡必须笼养，不许敞放家禽;综合整治环境，以净化为重点，抓净化带绿化促美化，实现院内文明卫生达标;切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4、坚持突击与经常清扫相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。
5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
6、有计划地植草、种树，美化环境。
7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化处理。
医疗安全管理制度
一、院长对全院的医疗质量和医疗安全负全面责任。业务副院长要开展经常性的医疗安全教育和医疗护理工作检查，督导落实以岗位责任制为中心规章制度和技术操作规程的执行。
二、建立健全医疗质量和医疗安全管理责任书，严格执行各项岗位责任制和责任追究制度。医务人员与科主任、科主任与院长分别签订医疗安全责任状，主管副院长(院委会委员)追究连带责任。
三、科室负责人对本科的医疗质量和医疗安全负有直接责任。教育并指导本科医务人员严格履行医疗护理各项规章制度和岗位职责，及时查处和纠正违章行为，坚持管理从严、教育从严的原则，预防医疗事故的发生。
四、不定期地检查督促各项医疗安全制度的落实，研究预防医疗事故和有效措施，教育医务人员以德治院。
五、各类各级医务人员对本职工作范围内的差错事故承担直接责任。要严格履岗位职责，认真执行各项规章制度和技术操作规程。
六、医务人员在诊疗工作中，因下列过失引起医疗纠纷本人应承担经济赔偿责任:
1、不遵守劳动纪律、脱岗、串岗或在工作场所从事非医疗活动;
2、服务态度恶劣、接待不热情、解释不耐心;
3、不履行本岗位所规定的责任，不执行医疗规章制度违反技术操作规程;
4、不执行医疗质量特别是环节控制的规定;
5、对危重、重症病人不按急诊程序规定处理，不就地抢救，不及时体格检查，不及时出具准确的报告;
6、拒收、推诿延误病人抢救治疗及转移病人造成不良后果;
7、多收、乱收、私收病人现金造成不良影响;
8、向患者或家属索、拿、卡、要，影响医院声誉;
9、未经医院批准，私自到院外从事会诊、手术、体检、检查、化验等各种医疗活动。
10、行政、后勤工作人员因工作失误、安全差错直接或间接影响医疗工作。
七、医疗事故汇报及处理程序：
1、汇报程序：凡发生医疗事故或纠纷，当事人应立即向科主任(护士长)汇报，科室负责人应召集有关人员在本科范围内进行分析和采取补救措施，24小时内(重大事故1小时内)向向分管院长或院长汇报。
2、处理程序：医疗事故或纠纷处理实行科主任负责制，发生医疗事故后，科室负责人应首先做好解释工作，同时应将有关医疗文件等原始资料妥善保管，严禁涂改、隐匿、销毁。如因输液(血)、注射、服药等引志不良后果的，要对现场实物封存保留，以备检验。必要时，科主任(护士长)应召集有关人员收集情况，分析原因，做好安慰解释，避免事态进一步扩大。务必做好病人的抢救治疗工作，使损害减少到最低限度。凡死亡病例，对死因有异议者，科室必须动员死者家属进行尸检，以明确死因，家属拒绝尸检的，应做好文字记录并要求家属签字。
3、医疗事故责任人的确认及处理：凡因违反本规定第六条导致医疗事故的直接当事人为医疗事故责任人，由发生科室负责人确认后报院长，承担经济赔偿并上报卫生局。对因技术性原因难以确定的，由发生科室报院长，组织院内鉴定并确认责任人及责任大小;两人以上(含两人)造成的医疗事故，按其责任大小序列，承担经济赔偿，视情况上报卫生局。
八、赔偿金额技术因素医院承担60%，责任因素医院承担10%，其余按当事人(直接承担人)、科主任(直接责任人)、分管领导(连带责任人)、院长(全面领导责任人)递减承担。
医疗登记、统计制度
1.医院必须建立和健全登记、统计制度。
2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。住院部要填写好病案首页、出入院登记等，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好接诊、各项工作的数量和质量登记。
3.医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院长审阅后，报县卫生局。
职工在职继续教育制度
为了提高人员业务素质，培养和造就人才，形成良好的人才梯队，对在职教育作如下规定：
1、参加上级学术活动
短期学术活动，参与者必须发表市级以上论文，经业务院长同意报院长审批。根据需要，医院可选派人员参加重要学术活动，凡外出参加学术活动，回院后必须进行院内讲课。费用按医院有关文件规定执行
2、专业进修
实行各科人员轮流进修制度，每年度由医院统一计划，确定科目，并由医院与接收单位联系。进修培训人员按规定接受上级医院的业务培训与考试，回院后必须进行院内讲课。进修费用学习费用按医院有关文件规定执行
3、在职继续医学教育
鼓励职工参加在职继续医学教育，取得医学文凭并按规定完成院内讲课。学习费用按医院有关文件规定执行
4、院内轮流讲课
实行院内全员讲课，每月1-2次，并给予授课者每次 元补助，无故旷课者 元处罚。
总值班制度
1、总值班由院领导和主要骨干参加，负责处理非上班时间及节假日的医务、行政和临时事宜，值班员认真执行岗位责任制，妥善处理问题。
2、负责非上班时间的各项接待工作，作好上级及有关单位的电话记录，及时传达、处理上级指示和紧急通知。
3、在值班时间内组织院内外紧急会诊和抢救。
4、负责处理院内有关临时事宜，协调门诊、病房、部门之间的关系。
5、值班人员在值班时间内，对科室反映及发生的有关情况应详细作好记录，认真作好交接-班。
6、值班人员必须坚守岗位，填好值班日志，重大事情或无法处理的问题，及时报告院长。
出生医学证明管理制度
一、将领取的出生医学证明编号记录存档，还要将签发出去的医学证明按规定统一登记，并有新生儿父母的领证签名。
二、报废的出生医学证明，不能自行销毁，应定期交回发证单位，做到证、孩相符。
三、应将领发时间、数量、证件编号等逐一登记，领发人均应签名，做到手续清楚。
四、领证、打证、使用专用章三项工作，不得集中在一个科室或个人。产科负责打证，领取证件及专用章管理均应由法人指定的、院办主管业务工作人员专人负责。如因出生医学证明管理不善而导致严重后果，将根据情节轻重，追究其单位法人及当事人的行政或刑事责任。
健康教育与卫生宣传
1、健教工作要做到年有计划、季有安排、每月有各种宣传、年度有总结。
2、门诊坚持诊前教育，墙上卫生宣传资料经常更换，卫生宣传栏每月更换一次，并做到有资料可查。
3、病房每月更换一期卫生板报，并留底备查。
4、《大众卫生报》坚持订阅到病房，并经常组织读报活动。
5、根据不同的季节，不同的节日下村进行议诊健教卫生宣传活动，提高卫生院在老百姓认同感。
医疗质量和医疗安全核心制度
一、首诊负责制度
1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请其他科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
4.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、业务副院长主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。
二、查房制度
(一)共性要求
1、对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任(副主任)医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任(副主任)医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房3次。
2、查房前医护人员要做好准备工作。如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而上逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。
3、对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任(副主任)医师查看患者，协助处理。
4、护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际数学，研究解决疑难问题。
(二)主任(副主任)医师查房制度
1、主任(副主任)医师查房每周1或2次，常规安排在每周二、周四上午。
2、参加人员包括：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。
3、查房程序：由主任(副主任)医师带邻巡视所有病房本专业患者，对重点患者进行床旁问诊和查体，由经治医师报告病历，介绍病情，最后由主任(副主任)医师明确诊断并制定治疗方案。
4、主任(副主任)医师查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱、病历和护理质量;听取医师、护士对诊疗和护理的意见;对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作;定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。
5、由经治医师在病历上对主任(副主任)医师查房意见做相应记录，各级医师对主任(副主任)医师的查房指示要认真执行并及时反溃
(三)查房规范
1、业务院长查房规范
①业务院长每周查房1次，常规安排在每周三或周五上午。
②参加人员包括业务院长、科主任、主治医师、住院医师、护士长、责任护士以及有关人员。
③查房程序：由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体，随事集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题;再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论;最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。
④科主任查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱、病历和护理质量;听取医师、护士对诊疗和护理的意见;进行必要的教学工作;定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。
⑤由病房组长或指定医师对科主任查房做查房记录并存档，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反溃
2、科主任查房规范
①科主任查房每日1次。
②参加人员包括科主任、住院医师。
③科主任查房要求对病房所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论;检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见。
④科主任对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)应该及时向业务院长报告、请示、汇报。
⑤由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。
⑥主治医师参加交代病情及手术签字。
3、住院医师查房规范
①住院医师查房每日2次，上、下午各1次，对危重患者24小时随时查房。
②住院医师查房应该全面巡视所管患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。
③住院医师应该在病历上及时记录，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察重症患者应该24小时内随时查房并在下班前向值班医师交-班。
④上级医师查房前，住院医师应该做好准备，如病历、X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。
⑤住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反溃
4、节假日查房规范
①节假日查房每日2次，分别在上午8：00和下午4：00。
②参加人员包括：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。
③值班医师要坚守岗位，与科主任或业务院长保持联系畅通，随叫随到。
④查房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定治疗方案，对需要手术的患者应立即急诊手术。
⑤对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任和业务副院长。
5、行政查房规范：院领导及各职能科室负责，可有计划地定期参加各科查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。一般周一、周六查房一次。
三、医嘱制度
1、常规医嘱一般在上午上班后2小时内开出，业务院长或科主任业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。
2、医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。一般情况下不得下达口头医嘱，但对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。每项医嘱一般包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3、每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。
4、手术后、分娩后，要停止术前产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交-班，并在护理值班记录上注明。
6、医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做好记录，及时向医师报告。
四、会诊制度
1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2.科内会诊：由经治医师提出，科主任或主治医师召集有关医务人员参加。
3.院内会诊：由经治医师提出报科主任，业务院长同意并参加。应邀医师一般要在半天内完成，并写会诊记录。
4.急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(20分钟内到达)，不得延误。
5.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经业务院长同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
6.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
五、分级护理制度
一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标识。
二、特别护理
1.病情依据：
(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者;
(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;
(3)各种严重外伤、大面积烧伤。
2.护理要求：
(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救;
(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量;
(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。
三、一级护理
1.病情依据：
(1)重并病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者;
(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者;
(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。
2.护理要求：
(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要;
(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理;
(3)严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录;
(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症;
(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。
四、二级护理
1.病情依据：
(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者;
(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者;
(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。
2.护理要求：
(1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动;
(2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l～2小时巡视1次;
(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症;
(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
五、三级护理
1.病情依据：
(1)轻症、一般慢性并手术前检查准备阶段、正常产妇等;
(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者;
(3)可以下床活动，生活可以自理。
2.护理要求：
(1)可以下床活动，生活可以自理;
(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况;
(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每班至少巡视一次;
(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导;
(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。
六、疑难病例讨论制度
凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会按院内会诊进行。参加人员认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。仍不能明确诊断或疗效不佳应及时转院。
七、危重病人抢救制度
一、危重病人抢救工作由经治医师、科主任和护士长组织，并电话向业务院长报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
四、参加抢求工作的护理人员，应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢求者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
五、对病情抢救经过及各种用药详细交待，做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。所用药口的空安瓿经专人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
六、安排有权威的人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
七、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知业务院长，填写病情危重通知单一式两份，分别交病人家属和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知业务院长。
八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。
九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，医院后勤应保证水、电、气等供用。
十、各科每日须有1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。
八、手术前讨论制度
1、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉及有关人员参加。
2、术前讨论须填写术前讨论单，由术者签字。
3、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由责任主治医师补充。
4、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。
5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。
6、术前讨论意见及结论应及时记入病历。
九、死亡病例讨论制度
凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。
十、查对制度
一.医嘱查对制度：
(1)医嘱做到每班查对。每日总对并在登记本上签名。护士长每周参加总查对2次。
(2)各项医嘱处理后，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。
(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。
二.服药、注射、输液查对制度：
(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。
三查：操作前、操作中、操作后查;
八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期。
一注意：注意用药后的反应。
(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。
(4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
(5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。
三.输血查对制度：
(1)查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。
(2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。
(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。
(4)输血前需经两人核对无误方可执行。
(5)输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。
四.手术病人查对制度：
(1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。
(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。
十一、病历书写制度
1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
2、病历书写医师签全名。
3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。
4、术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。
5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。
6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。
7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。
8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志;慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。
9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结。
10、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交-班记录”，接-班医师写“接-班记录”。
11、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。
12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。
13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。
14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。
十二、病案管理工作制度
一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。
二、职责：
1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2.负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作;
3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
三、工作程序
1.日常管理
(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接-班制度。
(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。
(6)外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
(7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。
2.病案供应
(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。
(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。
3.病案编目
(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
4.病案交接
(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部回收到病案室。
(2) 病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。
(3)病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。
(4)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。
(5)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。
5.病案借阅
(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单;经业务院长批准，但一次不得超过10份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。
(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。
(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。
(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司-法-部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。
6.病历质量控制
(1)病案室收回的病案必须于次日送质控室。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。
(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，可对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医政工作质量检查内容。
四、不合格的控制
1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。
2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。
3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。
十三、值班交接-班制度
医师部分
一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
二.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师(士)参加，二线值班由高年资主治医师或科主任参加。
三.值班医师必须在上班前30分钟到达科室。接受各级医师交办的医疗工作。交接-班时，应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接，填好交接-班本并双签名。接-班者未到时，交-班者不得离开岗位。
四.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交-班簿，并做好交-班工作。值班医师要认真阅读交-班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
五.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
六.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
七.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。
八.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。
护士部分
一.医院临床科和急诊科实行24小时值班制，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。
二.当班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意,护士不得擅自调换班次。
三.严格按分级护理要求巡视病人,发现病情变化在职责范围内给予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。
四.每班必须按时交接-班,接-班者必须提前15分钟到科室阅读交-班报告，交接物品。接-班者未到时,交-班者不得离开岗位。
五.值班者必须在交-班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接-班者共同做好工作方可离开。
六.每晨集体交接-班,由夜班护士宣读晚夜班交-班报告,护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评,时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理情况。
七.中午班口头及床边交接,其他各班均要求书面、口头、床边交接。
八.书面交-班按《护理病历书写规范》的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况,各种导管固定和引流情况等。
九.各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接-班时发现问题由交-班者负责,接-班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接-班者负责。
十四、开展新技术、新方法准入管理制度
一.本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能，须经病人、家属同意并履行有关签字手续并向医院提出书面申请，医院组织相关科室进行论证，提出意见，并报县卫生局审批后方可开展。实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各种防范措施。
二.本单位没有开展，申请者有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能;或本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，但该技术、方法没有直接导致病人死亡和致残的可能，需经业务院长批准，经病人及其家属同意并履行有关签字手续后方可开展。
十五、临床输血管理制度
《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。
病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师或业务副院长审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师或业务副院长核准签字后用血。
决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报业务院长同意、备案，并记入病历。
AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量。确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样进行交叉配血试验。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。
凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时;2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。
取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路;并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：立即通知值班医师，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。
十六、手术分级
手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大孝是否已经开展情况将手术分为四类：
一类手术：简单小型手术;
二类手术：小型手术及简单中型手术;
三类手术：中型手术及一般大手术;
四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：
住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手; 高年资住院医师可担当二类手术的术者。
主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。
副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。
主任医师可担当三、四类手术的术者。
上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。
手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。
一类手术由主治医师或高年资医师审批。
二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。
三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。
四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案;科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。
十七、谈话告知制度、医患谈话制度
医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。
经治医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。
第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录《入院医患谈话记录》单。
第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。
第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。
术前谈话告知制度
所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。
急诊手术谈话签字由总住院医师负责。
择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。
麻醉谈话签字必须由本院医师负责。
严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。
术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。
择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论讨论。
特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假。
违反者要承担相应的纠纷责任和法律责任。
病房工作制度
病房管理制度
1、病房由护士长负责管理，医生应积极协助。
2、做好病人及家属思想、生活管理工作，每月召开工作会一次，征求病人意见，进一步改变工作。
3、保持病室清洁、严肃、舒适、安全、避免噪音。工作人员做到“四轻” (走路轻、关门轻、操作轻、说话轻)，禁止吸烟，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次，定期检查。做好消毒隔离，避免院内感染。
4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得搬动。
5、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。
6、护士长全面负责病房财产管理，指派专人分工管理建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动办好交接手续。病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。
7、注意保护医疗文书制度，做好医疗文书保管，外人不得随便翻阅，更不得遗失。
8、病室工作定期检查、总结，定期召开病室工作人员碰头会，改进管理工作。
9、有条件可实行定时落锁开锁，保证病房安全
住院规则
1.住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。
2.住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。
3.住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改;院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。
4.住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药;也不得随意到院外购药服用。
5.住院病员未经许可不得进入诊疗场所;不得翻阅病案及其他有关医疗记录。
6.住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。
7.住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。
8.住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。
9.为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。
10.住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。
11.病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。
病房工作人员守则
1.对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病 的信心。
2.对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。
3.有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。
4.不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。
5.在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。
6.有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇 静，尽力避免影响其他病员。
7.对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑;术后要告诉病员 良好的转归情况，使其安心休养。
8.合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。
9.保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时 洗扫，保持清洁卫生。
10.按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养 生活。合理地组织病员参加文娱活动。
11.重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法 解决。
探视、陪伴制度
1.探视病员要按规定时间，人数不宜过多。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。
2.危重病员，可随时给予探视。
3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。
4.探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。
5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
出入院工作制度
1.出入院病员统一由住院部办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。
2.各病区可保持1—2张急诊床位。
3、病人住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，门诊或急诊病历，预交钱款到住院处办理手续后方能住院。危重病人可先签订预交款担保书后到住院处办理住院手续。
4、病人住院应登记其联系人员、地址和电话号码，对病人进行必要的清洁卫生。传染病人住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病人，介绍住院规则及病房有关制度。
5、病人出院由经治医师决定并报科主任批准，并提前一天通知住院部办理出院手续，病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病人住院期间所有医院的物品。
6、病人出院前，主(经)治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。出院后一段时间定期回访、指导。
7、病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病人或其家属办理手续，在病志中写明“本人要求出院一切后果自负”并签名。
转院制度
1、凡住院病人转院，必须先由病室讨论或全院会诊后，诊断确有困难，或限于医疗设备条件等，由业务院长提出，经院长批准后转院。转院申请书上须注明简要病情及转院原因，同时要向病人或家属解释转院理由，征得其同意后方可转院。
2、转院前应办理出院手续，所有医疗文书必须完整无缺，不准携带出院外。转院病历应由业务院长把关签字。
3、如病人转院，途中可能加重病情或死亡者，应暂留院处置，待病情稳定，再行转院，医院一般不派医护人员护送转院病人，确需专人护送者，须报院长批准。
护理工作制度
1、新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。体温在37.5℃以上的危重病人每四小时测一次。一般病人每天早晨和下午测体温、脉搏、呼吸一次，每天问大小便一次。新入院病人测血压和体重一次。其他按常规及医嘱执行。
2、根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。
(1)特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。设专人昼夜守护，严密观察病情变化，急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。严格执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范，做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。
(2)一级护理：重症病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范，准备急救物品，保证能随时使用。每15—30分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉博、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救，做好基础护理，无护理并发症，满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理，保持室内整洁，空气新鲜，防止交叉感染。
(3)二级护理：病情较重、生活不能完全自理者及年老体弱或慢性病不宜多活动或一般手术后病人。每1—2小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果，做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。
(4)三级护理;病情较轻或恢复期病员。严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理，每日测量体温、脉博、呼吸1—2次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。注意病人饮食及思想情况，加强健康宣教，根据病情指导进行适当的室内外活动。
护士值班、交接-班制度
1、护士必须实行24小时连续轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度。
2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻)、“十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利)。
3、按时交接-班，提前做好接-班前的准备工作。在交接未清楚之前，交-班者不得离开岗位。
4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确、及时地完成。
5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接;危重患者抢救时不交接;患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接;皮试结果未观察、未记录不交接;医嘱未处理完不交接;床边处置未做好不交接;物品、麻-醉-药品数目不清时不交接;清洁卫生未处理好不交接;未为下一班工作做好准备不交接;护理记录未写完不交接。
6、对患者实行逐个床头交接;如发现病情、处置交代不清和患者不在病房时须立即查问。接-班时发现的问题应由交-班者负责，接-班后发现的问题应由接-班者负责。
7、交接-班的内容：
(1)病室患者的动态。
(2)患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。
(3)查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。
(4)常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。
(5)环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。
8、交接-班形式：集体早交-班(医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用)、床头交-班、口头交-班、书面交-班。集体早交-班应限定在15—30分钟完成。
三级医师负责制度
一、在临床科室整个医疗活动中，必须履行三级负责制度，逐级负责、逐级请示，即科主任或主治医师应对住院医士(师)的诊疗工作负责，业务院长应对主治医师或科主任的诊疗工作负责。
二、医师三级负责制体现有查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。
三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上传下达，形成一个完整的诊疗体系。
四、上级医师对诊疗活动的指示应及时如实记载。下级医师必须认真执行上组医师的指示。下级医师不请示上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责;若下级医师向上级汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责，若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。
五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。
六、杜绝一个病人一个医生诊断治疗，防止误诊漏诊，实行科主任或高年资医师把关制。
消毒隔离制度
(1)医院工作人员着装整齐，下班、就餐、开会应脱工作服。不得穿工作服进入食堂、图书室、会议室、行政办公室及其他公共场所。
(2)诊疗护理处置前后要洗手，必要时消毒液浸泡洗手。无菌操作时严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。
(3)常规器械消毒灭菌合格率100%，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换2次，无菌持物镊每周更换2次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。
(4)无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。物品摆放有序，无过期物品。
(5)消毒用络合碘(碘酊及酒精注明浓度)每周更换2次，消毒瓶应加盖并每周消毒2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。
(6)治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。
(7)病室每天通风换气，地面每日用湿拖把拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒一次，每季空气细菌培养和监测一次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时要更换。
(9)便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。
(10)厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。
(11)凡一次性医疗卫生用品使用后，必须进行毁形和无害处理。
(12)医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒;凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。
(13) 对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，均应进行严格消毒灭菌处理。
(14)各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。
(15) 门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。
医嘱制度
1、常规医嘱一般在上午上班后2小时内开出，主任医师(或副主任医师)业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。
2、医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。一般情况下不得下达口头医嘱，但对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。每项医嘱一般包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
3、每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。
4、手术后、分娩后，要停止术前产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交-班，并在护理值班记录上注明。
6、医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做好记录，及时向医师报告。
医患谈话规范
患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的诊治措施决定取舍(即知情同意权，包括了解权、被告之权、选择权和同意权等)。为确保患者权利，防范医疗纠纷，在医疗过程中实施医患谈话签字制度。
一、医患谈话内容：
主要包括：入院后、特检特治前、会诊前后，输血前，手术前，麻醉前，病情变化时，有纠纷苗头时及出院前。
1、入院后：接诊医师、护士在行必要检查之后即与患者或其家属谈话，告之患者可能的诊断、治疗方案，预后、住院注意事项、可能发生的危险及并发症、尚需进行哪些检查治疗措施，评估可能需要的费用等，并将谈话内容记入病志。
2、住院期间：①特殊检查、特殊治疗、临床输血、科间及院外会诊等征得患者或家属同意并签字，并告之检查结果或会诊意见，处理方案等。特殊药品、化疗药品及其它毒副作用大的的药品使用前要求交待应用适应证及所需费用、副作用及预防措施。②手术、麻醉病人应向患者或家属交待有关手术和麻醉的适应症，可能发生危险和并发症、意外情况及补救措施。术中发现新情况，更改手术方式或麻醉方式，或重大意外情况，应及时进行术中谈话并签字，必要时请会诊或报告院领导。③各种有创伤检查和操作(如门诊手术、各种穿刺、引流、介入治疗、ERCP、支纤镜等)前应向病人交待检查治疗的适应症，可能发生的危险及并发症、并签字。④各种检查、治疗措施、手术操作等，如果医务人员认为有适应证应该进行，而患者及家属因经济问题或其它原因而不同意时，医务人员应有谈话记录，并有患方“不同意、后果自负”签字。⑤危重病人应及时谈话并下达病危通知书，向患者家属或关系人交待病情、预后采取的措施，并履行签字。⑥如果发现有医疗纠纷苗头即患方对医院服务态度治疗措施有不满或疑问时，应及时谈话，耐心解释，尽可能使患方理解，防止纠纷事态扩大，同时报告科主任及职能科室。
3、病人出院：向病人交待是否治愈、好转或未愈，出院后注意事项，何时随诊复查，尤其对体内置入器材、各种引流管拆除及特殊药品服用时间，必须详细向患者家属说明，同时记入门诊病历。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院、医疗后果自负”签字。
二、医务人员态度和蔼、举止端庄，必须用通俗易懂的语言将诊疗方案向病人或家属解释，特别是告诉病人为什么需要××检查、××治疗、以及××检查治疗的益处，风险、费用。解释时最好有病人的家属或朋友在常
三、进行医患谈话的医生必须是本院具有处方权的各级医师，手术麻醉前谈话应由熟悉治疗、能将手术或麻醉的危险和可能出现的并发症解释清楚并能单独完成该类手术或麻醉的医生进行，危重病人或重大手术谈话应有科主任参与并签字。输血谈话由经治医生或当班医生进行。
四、所有谈话记录必须在病志中有体现，重要谈话目前又没有正规的签字同意书的，病陪人均在病志中签字。所有谈话签字必须由本院医生亲自谈话，亲笔签名，严禁代签字。
住院病历书写制度
1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
4、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一般采用国际符号。
5、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
6、新入院病人须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、工作和住所、主诉、现病史、既往史。个人生活史、家族史、女病员月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、诊断、鉴别诊断治疗处理意见等，由医师书写签字。
7、书写时力求详劲整洁、准确，要求入院后8小时完成首次病志，24小时内完成入院记录。
8、入院纪录可由实习医师负责书写，经住院医师修改、审查签字。由实习医师书写入院纪录的病历、住院医师必须书写首次病程记录，科主任应审查修正并签字修改，五处以上应重写。上级医师修改及签字一律用红笔。
9、再次入院者应再次写入院病历。
10、病人入院后，必须于24小时内进行诊断分析，提出诊疗措施。并记入病程记录内。
11、病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要写明施行方法和时间，病程记录一般应每二天记录一次，重危病人和骤然恶化病人应随时记录。病程记录由经治医师负责记载、科主任应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
12、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
13、手术病人的术前准备，术前讨论、手术记录，麻醉记录、术后总结，均应详细地写入病程记录或附手术记录单。
14、阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。
15、凡决定转院的病人，经治医师必须书写较详细的转院记录，最后由科主任审查签字。
16、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明亦应附于病历上。
17、出院总结和死亡记录应在24小时内完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，科主任审查签字。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医生书写或当班医师书写，主治医师审查签字，凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断。死亡病人一周内要进行死亡讨论，应做详细的记录。
18、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
医师值班、交接-班制度
一、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。
二、值班医师应提前半小明到岗，接受各级医师交办的医疗工作。交接-班时，应巡视病室，了解危重病人情况，并做床前交接。填好医师交接-班本并双签名。
三、值班医师对重危病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理;对急诊入院病人及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员请叫时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人未得休息时，应根据情况给予适当补休。
八、每日晨，值班医师将病人情况向科主任报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。
常用过敏试验皮试方法
一、青霉素过敏试验
1、部位：前臂掌侧中1/3和下1/3交界两旁。
2、皮试液的配制：20—50单位/0.1毫升。
3、皮试液的配制：
40万单位青霉素+2毫升生理盐水(20万单位青霉素+生理盐水1毫升)(80万单位青霉素+生理盐水4毫升)
从中抽出0.1毫升=2万单位+生理盐水0.9毫升，从中抽出0.1毫升=2000单位+生理盐水09亳升
从中抽出01亳升=200单位+生理盐水0.9毫升 从中抽出01毫升=20单位
4、方法:用1亳升注射器,在注射部位做皮内注射,注出直径1CM大小的皮丘.
5、注射皮丘20分钟之后看局部反应。
二、破伤风抗毒素(TAT)
1、部位：同青霉素皮内注射部位
2、方法：同青霉素
3、浓度的配制：1500单位/1毫升、用1毫升的注射器抽出0.1毫升，此0.1毫升+生理盐水0.9毫升=150单位/1毫升，从此浓度的溶液中抽出0.1毫升，作皮试液。
4、皮试20分钟后观察局部反应。
三、碘过敏试验：
1、用1毫升注射器抽取碘造影剂0.05—0.1毫升在皮内注射部位作皮内注射，对侧手臂用蒸馏水或生理盐水0.05毫升皮内注射作对照，10分钟后观察反映。
2、结果判定：注射处有10豪米大小的红斑和硬结，即为阳性反应，禁作造影检查。
四、普鲁卡因过敏试验：
1、试验方法：用0.25%普鲁卡因溶液0.1毫升在皮内注射部位做皮内注射。另一侧手臂的掌侧用生理盐水0.1毫升对照20分钟观察反应。
2、结果判定：局部反应的观察标准与青霉素相同，如为阳性时不能使用普鲁卡因
抢救工作制度
1、各科室必须设有抢救室，且不得占为他用。
2、抢救室备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品，各项物品做到“四定”(定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修)，三及时(及时检查、及时消毒灭菌、及时补充)，随时做到备用状态。
3、急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士能背诵药品排列次序。
4、抢救室由护士长统一管理，抢救工作由科主任、护士长负责安排人力无力及制定抢救方案，及时抢救。
5、抢救人员必须人人熟练掌握抢救知识，熟悉器材、仪器、药品的作用功能和使用方法。
6、参加抢救人员必需明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行有关规章制度和操作规程，医生来到前，护士可根据病情采取及时给氧、吸痰、测量血压、输液、配血、止血、及徒手心肺复苏等紧急抢救措施，并及时提出诊断依据。
7、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要复述核实后才能执行，所有药品空安瓶须经2人核对后方可丢弃。
8、患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可转移，抢救期间应有专人护守。详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况，均要仔细交接-班。
9、及时与患者家属取得联系。
10、患者离开抢救室后，做好抢救室的终末处理和消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程和患者转归情况。
抢救小组成员
组长：科主任 成员：护士长 医生 护士
危重病人抢救制度
一、危重病人抢救工作由经治医师、科主任和护士长组织，并电话向业务院长报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
四、参加抢求工作的护理人员，应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢求者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
五、对病情抢救经过及各种用药详细交待，做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。所用药口的空安瓿经专人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
六、安排有权威的人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
七、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知业务院长，填写病情危重通知单一式两份，分别交病人家属和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知业务院长。
八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。
九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，医院后勤应保证水、电、气等供用。
十、每日须有1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使
换药室工作制度
1、严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。
2、换药工作人员应熟练掌握换药操作技术，了解伤口情况，动手轻柔，以保护健康的肉芽组织，保持引流通畅，保证换药效果。
3、各项物品药品做到定品种数量、定位放置、定人管理，经常检查、及时消毒灭菌、及时补充，随时做到备用状态。除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)超过24小时重新消毒。启用的无菌物品12小时后应重新灭菌。室内每日紫外线消毒一次有记录。器械浸泡液每日更换，容器每日消毒灭菌一次。
4、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口，特殊感染不得在换药室处理。换药结束后，做好换药室的终末处理和消毒，清洁消毒隔离制度按全省统一的消毒隔离制度执行。
治疗室工作制度
一、经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理，每天消毒一次，除工作人员及接受治疗患者外，不许在室内逗留。
二、器械物品要经过高压消毒，放在固定位置，各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，毒、麻、限制、贵重药品应加锁保管，严格交接-班。备用青霉素专用盘。
三、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。操作及治疗前必须洗净双手，治疗台在使用前后均要用消毒水抹一次，进行输液配药前30分钟用消毒水拖地。
四、已用过的注射用具要随手清理、清点，凡一次性用品(注射器、输液器等)用毕即毁形。
五、准备抢救药品器械放于固定位置，定期检查及时补充更换。
六、凡注射应按处方和医嘱执行，注射要细致、准确，对病人要热情体贴，需要对过敏药物，必须按规定做好，注射前的过敏试验，注射30分钟方可离开门诊。
七、严格执行查对制度，注意药品配伍禁忌。密切观察注射的情况，发生注射反应或意外，应及时处置，并报告领导。
八、严格执行隔离消毒制度，注射应做到每人一针一管，防止交叉感染。
手术室工作制度
1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
2、非手术室工作人员严禁进入手术室，确需进入须报经业务副院长批准。进入后应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。
3、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，经常检查，以保证随时进行各种紧急手术。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经护士长同意。麻-醉-药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
5、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。
7、负责保存和送检手术采集的标本。
8、除急诊手术外，手术通知单须于术前一日交手术室以便准备。
9.接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室
手术室查对制度
1、接病员时要查对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药情况。
2、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和器械，核对无误后方可进行缝合。
手术管理制度
一、术前准备
1、应完成各种手术病人各项常规检查和专科要求的必要生化检查、特检。Ⅰ、Ⅱ类手术病例，要求4—5日内安排并实施手术。。
2、Ⅱ类手术应完成手术前讨论小结，包括术前诊断、诊断依据、手术指征，如系探查手术应注明探查目的、拟行手术的名称、术中注意事项和可能出现的困难、意外情况、并发症以及预防措施等。且应有主治医师以上人员的签名。
3、各种手术，应向患者家属讲明手术目的、效果、必要性、危害性及可能出现的意外情况，家属同意手术并签全名，方可手术，需输血的写好输血协议书，家属不在，可找其单位主管领导或法人代表签全名同意手术，无家属无单位者，由手术医师向业务院长汇报病情，并报院长同意。
4、必须严格按照各级医师手术操作的权限进行手术，审批权由院长决定。
5、手术室必须坚持择期手术周安排制度，其周安排表报业务副院长以利于统筹安排。
6、加强手术室各项感控措施的落实。
7、如术前准备不完善者，手术室有权停其手术。
8、，坚持后勤院领导定期到手术室查房的制度，做到及时发现和处理故障，保证手术室医疗设备和供电的正常运行。
二、术中
1、各级手术医师应根据各级人员手术范围规定的项目承担手术，不得跨范围手术，违者出现医疗差错事故应由本人承担责任。
2、术中如遇到困难，应及时请示上级医师，不得擅自手术，以免造成不正常医疗效果。
3、各手术科室应具有书面的手术操作常规步骤、手术方式和程序。
三、术后
1、手术完毕由术者、麻醉师、手术巡回护士共同护送病人回病房并交-班，手术记录应于手术后24小时内由手术者完成，并有上级医师签全名，手术过程应按要求详细描写、字迹清晰。
2、术后3天内，每天应有查房记录，业务院长至少应查房一次。如遇紧急情况应采取应急措施，同时报告手术者或上级医师，并根据上组医师意见及时处理。
3、术后3—5日，应更换伤口敷料，如遇伤口感染，必须请手术者或上级医师查房，及时作出处理，并记载实施。
4、麻醉医师应手术后3天内探视病人，有无麻醉并发症，记录后签全名，急诊手术病人手术后24小时内完成随访。如出现麻醉并发症，应由麻醉医师与手术医师联系后共同处理。
5、术后的各种治疗、换药、拆线，均应有病程记录，密切观察病情变化，除住院医师应坚持早晚查房外，3天内必须有科主任查房记录，1周内应有业务副院长的查房记录。
麻醉工作制度
1、麻醉医生应在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。
2、麻醉前，应认真检查麻-醉-药品、器械是否完备，严格执技术操作常规和查对制度，保证安全。
3、麻醉医生在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。
4、手术完毕，麻醉终止，麻醉医生要把麻醉记录单各项填写清楚。并亲自护送病人到病房，并向管床医务人员交待手术麻醉的经过及注意事项。术后二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。
5、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻-醉-药品应及时补充，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人做好准备。
产房工作制度
一、产房工作人员应主动、热情接待每一位孕产妇，并认真做好分娩准备和相关记录。
二、保持产房内保暖、降温、灭菌设备齐全，功能良好。室内温度应保持在24°C—26°C，相对湿度为50—60%。
三、产房内应设有产程中所需的用品。药品、抢救器械与设备专人保管、定期检查，及时补充或更换，保持急救设备性能完好，呈备用状态。
四、产科医生应熟悉三个产程的护理及处理。严密观察产程进展,按常规监护胎心及产程、绘制产程图。
五、严格执行清洁、消毒隔离制度及无菌操作常规，防止交叉感染。
六、产妇在待产和分娩过程中如有异常情况应及时报告上级医师，及时处理。
七、接产后，产科医师应认真填写分娩记录和新生儿出生记录。
待产室管理制度
一、待产室有产妇待产时应实行24小时值班制，值班人员不得擅自离开待产室，如有异常情况，应及时报告上级医师。
二、鼓励产妇下床活动，注意饮食和休息，保持大小便通畅及外阴-部清洁。
三、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程进展，按规定测血压、脉搏、呼吸、听胎心音等，并作好记录。
四、保持室内清洁，定期搞好卫生和消毒，细菌培养，有传染病的产妇应采取隔离措施，严格执行消毒隔离制度。
五、值班人员应向产妇宣传有关临产时卫生知识及注意事项，使产妇增强自然分娩的信心，积极配合医师。
